טיפול בהתקפי פאניקה ובהפרעת פאניקה

מהו התקף פאניקה?

התקף פאניקה, המכונה לעיתים גם התקף חרדה או התקף אימה, הוא גל פתאומי של פחד או אי־נוחות עוצמתיים, המלווה בתסמינים גופניים ומחשבתיים שונים.

בבסיס תגובת החרדה נמצא מנגנון הפחד הטבעי של הגוף. זהו מנגנון הישרדותי שנועד להגן עלינו כאשר נשקפת לנו סכנה. כאשר המוח מזהה איום, מופעלת מערכת העוררות של הגוף ומכינה אותנו לפעולה באמצעות תגובות ההישרדות המוכרות: Fight, Flight, Freeze – להילחם, לברוח או לקפוא.

בזמן התקף פאניקה מנגנון האזעקה הזה מופעל גם כאשר אין סכנה ממשית. אפשר לדמות זאת ל"אזעקת שווא": מערכת ההגנה של הגוף פועלת היטב, אך היא הופעלה בזמן שאין בו צורך אמיתי.

כיצד מרגיש התקף פאניקה?

התסמינים עשויים לכלול פרץ אדרנלין שמשתחרר בגוף, דופק מהיר או חזק, קוצר נשימה, תחושת מחנק, לחץ או כאב בחזה, הזעה, רעד, בחילה או אי־נוחות בבטן, סחרחורת, חולשה, גלי חום או קור, נימול ותחושות גופניות נוספות.

לעיתים מופיעות גם תחושות של דה־ריאליזציה – תחושה שהסביבה אינה ממשית או נראית "מוזרה", או דה־פרסונליזציה – תחושת ריחוק או ניתוק מעצמי.

החוויה אכן יכולה להיות עוצמתית ומבהילה מאוד. ולצד התחושות הגופניות יכולות להופיע מחשבות מפחידות כגון: "אני עומד לקבל התקף לב", "אני עומד להתעלף", "אני אאבד שליטה על הגוף" או "אני עומד להשתגע" או "אני עומד למות".

עם זאת, כאשר מדובר בהתקף פאניקה ולא בבעיה רפואית אחרת, התחושות הן ביטוי להפעלתה של מערכת הפחד ולא לסכנה גופנית מיידית.

התקף פאניקה מגיע בדרך כלל לשיאו בתוך דקות. הוא עשוי להימשך 20  דקות, 40 דקות, עד כשעה. אפשר לחשוב על החרדה כעל גל: הוא עולה, מגיע לשיא, ובסופו של דבר יורד.

אך לעיתים האדם מרגיש שהאירוע כולו נמשך זמן רב יותר, משום שגם לאחר שיא ההתקף נשארת עוררות גופנית מסוימת, ובמקביל הקשב לגוף והמחשבות המאיימות עלולים להמשיך ו"לתדלק" את החרדה. המחשבות לא נותנות ל"זנב" של האדרנלין לרדת וכל פעם מקפיצות אותו.

התקפי פניקה עשויים להופיע במגוון הפרעות חרדה אחרות, כגון בפוביות, חרדה חברתית, חרדת בריאות, חרדה מוכללת.

כיצד מתפתחת הפרעת פאניקה?

רבים מהאנשים חוו התקף חרדה אחד או שניים בחייהם. אחרים חווים התקפי חרדה רבים יותר. אך זה לא מה שמגדיר הפרעת פאניקה.

הפרעת הפאניקה מתגבשת, כאשר האדם מתחיל לצמצם את עצמו ואת חייו מתוך הפחד מפני ההתקף הבא, להימצא שוב בחוויה הלא נעימה הזו. למעשה נוצר כאן "פחד מהפחד".

האדם מתחיל לעקוב אחר גופו:
"מה קורה לדופק שלי?", "למה אני קצת מסוחרר?", "מה יקרה אם זה יתחיל שוב?"

הימנעויות

בהדרגה האדם עלול להתחיל להימנע ממקומות, פעילויות או תחושות שהוא מקשר לחשש לחוות בהם התקף חרדה. ייתכן שאלה מקומות או מצבים שבעבר חווה בהם התקף חרדה, או שהם מזכירים במידה מסויימת את חווית ההתקף.
הוא יכול להימנע ממצבים גופניים שמהווים "תזכורת" או טריגר להתקף – למשל, להימנע מפעילות גופנית המעלה את הדופק.
או להימנע ממקומות או מצבים, בהם חושש להיקלע למצב שקשה לו להימלט במידה ויחווה התקף.
מעליות, מטוסים, אולמות קולנוע, קניונים, נסיעות ארוכות או עמידה בפקקים.

ההימנעות אולי מרגיעה לטווח הקצר כי אנו לא נפגשים עם מושא הפחד, אך לטווח הרחוק היא משמרת את המנגנון – כל פעם שהחרדה תתחיל לעלות – תהיה הימנעות. מה שעלול להשפיע על התרחבות התופעה לעוד תחומים ולעליות ברמות החרדה לאורך השנים.
למעשה הפחד והחרדה מדומים לגל, שעולה ותמיד יורד. אך כשהאדם נמנע הוא לא נותן לעצמו מספיק זמן לחוות את הירידה. הוא אולי חושש שהחרדה תעלה ותעלה ולא תיגמר, אך בפועל אנחנו יודעים שהיא אולי תעלה עוד קצת, אם לא נמנע, אך לאחר מכן היא תרד. הגוף שלנו לא יבזבז משאבים אם אין סכנה אמיתית.
ההימנעות היא זו שמשדרת למוח שאכן יש סכנה. אפילו שאין באמת.

התנהגויות ביטחון

התנהגויות הביטחון הן אותן פעולות שאדם מסגל לעצמו, כדי להתמודד עם מצבים שמעלים בו חרדה. לדוגמה: לקחת פלאפון לכל מקום, בקבוק מים או ליווי של אדם קרוב, לעשות בדיקות חוזרות של הדופק. בשל תשומת הלב הגבוהה לסכנות, הם אלה שיחפשו בכל מקום את מה שיסייע להם במידה ותהיה סכנה – לחפש פעמון אזעקה במעלית, לשבת קרוב למעברים, או לדלת.
המלכוד הוא שהאדם חושב שהצליח להתמודד עם המצב, רק בזכות הפעולות האלה. והוא לא מייחס את ההצלחה ליכולת הטבעית שלו להתמודד עם החרדה ולנהל אותה.

"הצלחתי לנסוע רק משום שמישהו ישב לידי"

במקום – "נסעתי, הרגשתי חרדה – והייתי מסוגל להתמודד."

כך, ההמנעות והתנהגות הביטחון מזינות ומשמרות את מעגל החרדה. לכן במהלך הטיפול נצמצם אותן בהדרגה ובאופן מתוכנן נבנה תוכנית התנהגותית של חשיפות הדרגתיות.

אגורפוביה (אגורה – היא כיכר השוק בפוליס העתיקה ביוון)

אצל חלק מהאנשים מתפתחת גם אגורפוביה. מדובר והימנעות ממקומות הומי אדם, מתוך החשש לחוות התקף חרדה, או להיקלע למצב שבו יהיה לו קשה למצוא עזרה ופתח מילוט, ו/או מתוך המבוכה שמא הסובבים יראו עליו את האימה.

החשש יכול להופיע, למשל, בתחבורה ציבורית, במקומות פתוחים או סגורים, בתורים ובהמון, או ביציאה מהבית לבד.

מדוע זה קורה?

אין גורם יחיד להתפתחות התקפי פאניקה. בדרך כלל מדובר בשילוב אפשרי של גורמים גנטיים וביולוגיים, גורמים סביבתיים; למידה וחוויות חיים, תגובות הסביבה, קשב מוגבר לתחושות הגוף, חשיבה שלילית או פרשנויות קטסטרופליות, וכן הימנעויות והתנהגויות ביטחון המחזקות לאורך זמן את מעגל החרדה.

לפני שמייחסים תסמינים חדשים או חריגים לפאניקה חשוב, בהתאם לתמונה הקלינית, לשלול גורמים רפואיים רלוונטיים. לא פעם אנשים מגיעים בתחילה לרופא או לחדר מיון בשל התסמינים הגופניים ורק לאחר בירור רפואי מופנים לטיפול בחרדה.

במקרים מסוימים ניתן להתייעץ עם רופא או פסיכיאטר גם לגבי שילוב של טיפול תרופתי.

טיפול קוגניטיבי־התנהגותי בהתקפי חרדה ובהפרעת פאניקה

טיפול קוגניטיבי התנהגותי CBT  נמצא כטיפול יעיל ומבוסס להתקפי חרדה ולהפרעת פאניקה. הטיפול מותאם לכל  אחד באופן אישי, אך הנקודות המרכזיות בפרוטוקול יתוארו כאן:

1. הסבר פסיכו-חינוכי: להבין את מערכת הפחד

בתחילת הטיפול נלמד כיצד פועלים פחד וחרדה ומה משמעותם של התסמינים הגופניים. עצם ההבנה הזו היא בפני עצמה חלק משמעותי. היא יכולה להתחיל לשנות את הפרשנות המדאיגה ואת החוויה.
ניתן לקרוא בהרחבה על פחד וחרדה 

לדוגמה במקום: "הלב שלי דופק – משהו לא בסדר איתי."

נוכל בהדרגה לעבור ל: "הלב שלי דופק משום שמערכת הפחד שלי הופעלה."

אפשר לומר שהגוף דווקא יודע לעשות את עבודתו היטב. אילו עמד מולך אריה, היית רוצה שהלב יפעם מהר יותר, שהנשימה תשתנה, שהשרירים יקבלו יותר אנרגיה ושהקשב יתמקד בסכנה. למעשה אם היית חי לפני אלפי שנים כנראה שהיית צייד מעולה ! כי אתה מבחין בסכנות, והגוף שלך מגיב מהר על מנת להתמודד איתן.
הבעיה בהתקפי פאניקה שהמוח הקדום מתבלבל – אין באמת סכנה אמיתית, זה לא אריה – זה חתול.

המוח הקדום עושה התניה (חיבור) בין מצבים ואובייקטים שאינם מסוכנים – לבין סכנה אמיתית. בטיפול נפרק את ההתניה הזו ונלמד לנהל את החרדה – את עוצמתה, משך הזמן שהיא נמשכת ותדירותה. נלמד בהדרגה את מערכת הפחד להבחין מחדש בין סכנה ממשית לבין אזעקת שווא.
האמיגדלה (במוח הקדום) המקושרת לזיהוי מצבי איום וסכנה לא מבדילה בין עבר לעתיד, בין מציאות לדימיון, היא זוכרת "תמונות".
לכן אולי נחשוש לצאת למקום שבעבר חווינו בו התקף חרדה – המוח החושב מבין שאין קשר בין הדברים, אבל המוח הקדום שתפקידו להגן עלינו עלול להפעיל את מערכת ההשרדות והפחד.
גם שינויים במצב הדופק – לדוגמה בפעילות, או בזמן הירדמות או התעוררות – גם יכולים לגרום למוח הקדום לקשר את המצב הפיזיולוגי ל"סכנה" ולהגיב בחרדה.

2. בניית פורמולציה אישית (המשגה) – מעגל הפאניקה

נבדוק יחד כיצד מרכיבי החוויה משפיעים זה על זה: מחשבות, רגשות, סימני הגוף והתגובות. יחד עם הגורמים המשמרים את המעגל הזה.

טריגר – תחושה גופנית – פרשנות – פחד – עוררות גופנית נוספת – התנהגות/המנעות

לדוגמה: האדם מרגיש דופק מהיר.

הוא חושב: "משהו קורה לי. הנה מתחיל התקף."

המחשבה מגבירה לחץ ופחד.

כעת הדופק מתחזק – לא כי יש בעיה אמיתית, אלא כי הפחד הפעיל עוד יותר את מערכת העוררות.
הקשב שלו עשוי להתמקד בבית החזה, הוא עלול לפרש זאת כהוכחה לכך שמשהו אכן אינו כשורה.
ואז להימנע מלצאת מהבית, או לבקש להיות ליד אדם קרוב שיסייע לו במידת הצורך.

וכך נוצר מעגל שמזין את עצמו.

בעוד שאדם אחר יכול היה להרגיש את אותה פעימת לב, לייחס אותה למאמץ גופני, או לשתיית קפה ולהמשיך בפעילותו.
לכן חלק חשוב בטיפול הוא להבין לא רק מה אנחנו מרגישים, אלא גם איזו משמעות אנחנו נותנים למה שאנחנו מרגישים.

3. ניטור עצמי –

 בשלב זה נתחיל לעשות תצפית על עצמנו, ולהתבונן באירועים בהם חווינו חרדה במהלך כל שבוע.

ניתן לתעד בטבלה:

• מתי והיכן הופיעה החרדה
• מה היה הטריגר
• אילו מחשבות הופיעו
• אלו רגשות
• מהן תחושות הגוף
• מה הייתה עוצמת החרדה
• כיצד האדם הגיב כולל המנעויות או התנהגויות ביטחון

הניטור מאפשר לזהות דפוסים חוזרים, להתאים מענים טיפוליים מדויקים ולשמש בסיס למעקב אחר ההתקדמות בטיפול.
כמו כן עצם התצפית מסייעת לאדם לעבור לעמדה שבה הוא מתבונן על הדברים כביכול מהצד, ליצור מרחק מסוים מהחוויה – במקום להיות "בתוכה" מוצף רגשית ומחשבתית.

4. עבודה קוגניטיבית

בחלק זה אנחנו מזהים מחשבות אוטומטיות, כגון חשיבה שלילית או חשיבה קטסטרופלית (הצופה אסונות),
לרוב העבודה הקוגניטיבית תתמקד בפרשנות המאיימת של תחושות הגוף.

נזהה מחשבות אוטומטיות כגון:
"אם הלב שלי דופק כך, משהו מסוכן קורה."
"אני עומד להתעלף."
"אני אאבד שליטה על הגוף."
"כולם יראו שמשהו לא בסדר איתי."

נלמד לבחון את המחשבות, לזהות טעויות בחשיבה, להפריך אותן במידת האפשר, להגמיש אותן, ולפתח פרשנויות נוספות ומאוזנות יותר.

לפי הצורך נבדוק גם אמונות ליבה עמוקות יותר, למשל:

"אני חייב להיות בשליטה."
"חרדה היא סימן לחולשה."
"אני חייב לשלוט בתגובות הגוף שלי."
"אם ארגיש חרדה, לא אצליח להתמודד."

גם את האמונות האלה נרצה לבחון, להגמיש ולעזור למצוא אמונות אדפטיביות ויעילות יותר.

המטרה אינה לשכנע את עצמנו באופן מלאכותי ש"הכול בסדר", או "להסתכל רק על ה"חיובי" אלא ללמוד לפרש את החוויה באופן מדויק יותר, ולהסכים לגלות באמצעות התנסות מה באמת קורה.

היגדים להתמודדות

כאשר מגיע גל של חרדה נלמד לזהות את החרדה מבלי להיבהל מעצם הופעתה.

כדאי להכין מראש מספר משפטים קצרים והגדים מרגיעים, שיוכלו לסייע בזמן חרדה:

'זה מפחיד אבל לא באמת מסוכן'
'זה רק גל של פחד וזה יעבור'
'זה לא סוף העולם, זה לא נעים, אבל אני יכול להתמודד עם זה'

אפשר לכתוב אותם מראש בטלפון, על כרטיס או במקום נגיש אחר – משום שבזמן עוררות גבוהה קשה לעיתים להיזכר בדברים.

מטרת ההיגדים היא להציע פרשנות מאוזנת ומועילה יותר לחוויה, להכניס דברים לפרופורציה, לסייע בוויסות.
כמו כן היא עשויה להזכיר לאדם שההתנסות הזו, ברגע שבו מערכת הפחד מופעלת, היא מבורכת –
היא זו שתוביל לאורך זמן, באופן פרדוקסלי מעט – להטבה ולהקלה בסימפטומים.

5. עבודה רגשית ומשמעות אישית

לא בכל טיפול בפאניקה נדרש לעסוק לעומק בעבר או במשמעות הרגשית של החרדה, אך לעיתים יש לכך מקום חשוב.

נבדוק מתי החרדה הופיעה בחיי האדם, מה התרחש באותה תקופה, אילו שינויים, משברים או צמתים התפתחותיים התרחשו. עם איזה סוגיות רגשיות משמעותיות התמודד האדם לאורך חייו.

לעיתים אפשר גם להחצין את החרדה – לתת לה שם או דמות ולנהל איתה דיאלוג:
להבין במה היא משרתת אותי ? ממה מנסה להגן עליי?
החצנה יכולה לעזור לאדם להבין שהחרדה היא עוד חלק בו, אך היא אינה מגדירה את כל הזהות שלו.

לעיתים הופעת החרדה יכולה להיות גם הזדמנות לעצור ולבחון את החיים, הצרכים, הערכים ולדייק את הכיוון שאליו האדם רוצה להתקדם.

 6. וויסות פיזיולוגי

בטיפול בפאניקה קיימת גישה המדגישה שלא תמיד רצוי להשתמש בהרפיה כדי לעצור או להעלים את החרדה. זאת משום שבתרגילי החשיפה אנו רוצים להגיע לרמת עוררות ופחד מסוימת. רמת העוררות חשובה על מנת לעבור תהליך למידה מחודשת, ועל מנת לאפשר לעצמנו לחוות את התחושות הגופניות. כאשר אנו לא בורחים מהתחושות אנו לומדים שהחרדה אינה מסוכנת, שהיא חולפת ושניתן להתמודד עימה.
כמו כן אנו לא רוצים שטכניקת ההרגעה תהפוך בעצמה להתנהגות ביטחון.

עם זאת, בחלק מהמקרים, מיומנויות ויסות והרגעה יכולות לשמש בתחילת הדרך כ"גשר" המאפשר לאדם להישאר במצב, ולהתנסות בחשיפות ולהרחיב בהדרגה את יכולת ההתמודדות שלו.

לכן יש לשקול כיצד להשתמש בהרפיות ובטכניקות הוויסות – כדי שלא יעכבו או יפריעו לפרוטוקול, אלא שיחזקו את הלמידה, את תחושת המסוגלות והביטחון.

קרקוע והפניית קשב

בזמן התקף פאניקה הקשב נוטה להצטמצם ולהתמקד מאוד בגוף ובסימני סכנה: בדופק, בנשימה, בסחרחורת או בתחושה ש"משהו עומד לקרות". המיקוד המוגבר בתחושות אלה עלול להגביר עוד יותר את המודעות אליהן ואת הפרשנות המאיימת שלהן.

אחת האפשרויות היא לתרגל הרחבה והפניה גמישה של הקשב אל הסביבה ואל החושים. למשל:
להקשיב לקולות הנשמעים בחדר ומחוצה לו; להתבונן בצבעים, בחפצים ובפרטים בסביבה; להרגיש את מגע כפות הרגליים בקרקע; לשים לב לתחושת הגוף הנשען על הכיסא; לחוש את טמפרטורת האוויר על העור או את מגע הבגד בגוף.

המטרה אינה "לברוח" מהחרדה או להכריח אותה להיעלם, אלא לצאת מהמיקוד הצר בסימני הסכנה, להתחבר מחדש לכאן ולעכשיו, ולפתח יכולת להעביר את הקשב באופן גמיש.

הרפיות

בזמן חרדה המחשבות, הרגשות והגוף משפיעים זה על זה ועלולים להגביר את עוצמת החרדה.
טכניקות של האטת קצב הנשימה והרפיה נשימתית, או הפחתת המתח השרירי בהרפיה השרירית,
משדרות למוח שאין באמת סכנה, ויכולות לסייע בוויסות מערכת העוררות.

טכניקות הרגעה נוספות יכולות לכלול – דמיון מודרך, מיינדפולנס (קשיבות).

ניתן לקרוא בהרחבה על וויסות פיזיולוגי

7.  חשיפה הדרגתית למצבים

יחד עם המטופל נבנה מדרג של המצבים מהם הוא נמנע, ונבנה תוכנית להתנסויות הדרגתיות ללא התנהגויות ביטחון.
אם המדרג שלנו ממוספר מ 1 – 10, נרצה לבחור משימות שיש בהן מספיק פחד כדי לאפשר תהליך למידה, אבל שהאדם מוכן ומסוגל להתנסות בהן.
לרוב נתחיל מרמת של 3-4, באותה רמה של עוררות, שם יהיה התיקון – עיבוד מידע מחודש של המוח.

תוך כדי התהליך מתקיימת התרגלות (הביטואציה), האדם מבין שאין סכנה וירגיש בטחון ומסוגלות.
כמו שמנגנון ההימנעות הלך ונבנה, כך אנחנו בהדרגה מפרקים אותו.
כמו כן למידה חשובה היא שאדם מבין שהוא מסוגל לשאת התחושות, יכול להתמודד במצבים השונים ולהבין שהפחדים שלו לא בהכרח מתממשים.

החשיפות שתיארנו יכולות לכלול חשיפה בדמיון, וחשיפה במציאות על פי המדרג. כמו כן קיימת טכניקה נוספת בפרוטוקול הטיפולי –

חשיפה אינטרוספטיבית – להפסיק לפחד מתחושות הגוף

אנשים הסובלים מפאניקה אינם מפחדים רק ממקומות או מצבים. פעמים רבות הם מפחדים גם מתחושות הגוף עצמן: דופק מהיר, סחרחורת, נשימה מהירה, תחושת חום, רעד וכדומה.

לכן, לאחר הערכה והתאמה רפואית במידת הצורך, ובמסגרת הטיפול, ניתן לייצר באופן מכוון ומבוקר חלק מהתחושות שמהן האדם חושש.

כך האדם מקבל הזדמנות ללמוד מתוך החוויה שלו שהתחושה אינה מסוכנת, להבין שהסימפטומים חולפים ושהוא מסוגל להתמודד איתם.

8. מניעת הישנות

לאורך הטיפול האדם מתנסה שוב ושוב במצבים שמהם נמנע בעבר, מפחית התנהגויות ביטחון, בוחן את הפרשנויות שלו ולומד לשאת תחושות גופניות ורגשיות מבלי לפרש אותן מיד כסכנה. עם הזמן המוח עושה הכללה לעוד ועוד מצבים ומקומות שכעת הוא מרגיש בטוח יותר להיחשף אליהם.
לקראת סיום התהליך אנו מסכמים את התהליך שעבר, מהן התובנות, הלמידה, וההצלחות שהיו בדרך. חושבים כיצד לזהות סימנים ומצבים מאתגרים בהמשך הדרך – ואיזה מיומנויות מתוך מה שנלמד יסייעו לנו להתמודד עימם. וכמובן ממשיכים ליישם, לתרגל את הנלמד בחיי היום יום ולהתקדם.

לסיכום

חרדה והתקפי חרדה עלולים לשבש את סדר יומו של האדם ושל הסובבים אותו, היא עלולה לגרום למצוקה רבה. בטיפול מבינים שהפחד הוא מרכיב רצוי וחשוב בחיים. המטרה אינה בהכרח שלא לחוות חרדה לעולם, אלא ללמוד לנהל אותה אחרת, להפחית את השפעתה על החיים ולהחזיר לאדם את חופש הבחירה והפעולה.